Desde principios de 1950, el pilar principal del tratamiento del Tracoma ha sido el uso prolongado de tatraciclina tópica. Las clamidias son sensibles a varios antimicrobianos entre ellos las sulfonamidas, las eritromicinas y las tetraciclinas. En general, la aparición poco frecuente pero previsible de efectos secundarios ha impedido el uso generalizado de antibióticos sistémicos en gran escala. Por su bajo costo y conveniencia, se ha generalizado el uso de la pomada oftálmica de tetraciclina de aplicación tópica, pese a que con frecuencia no es del agrado de las poblaciones afectadas.
Tratamiento tópico
Los primeros estudios, particularmente los realizados en Marruecos y Túnez, revelaron que la tetraciclina tópica era eficaz para reducir la prevalencia y la gravedad del tracoma inflamatorio, al menos a corto plazo. Sin embargo, el efecto era relativamente débil, reforzándose con el uso prolongado del antibiótico. Se reconoció que el tratamiento tenía sustancialmente un efecto de supresión, más que de curación y se decidió administrarlo ya sea por seis semanas de manera continuada o por seis meses de manera intermitente. Éste se convirtió en el tratamiento recomendado para los niños contra tracoma endémico, y en los cinco últimos decenios se han hecho en todo el mundo muchos millones de aplicaciones de pomada de tetraciclina
El tratamiento de una persona con tetraciclina tópica provoca a corto plazo la eliminación de la clamidiasis ocular y la reducción de la infección bacteriana secundaria. Ello se traduce en una disminución a corto plazo de la inflamación ocular y la reducción de la infección bacteriana secundaria. Ello se traduce en una disminución a corto plazo de la inflamación ocular y de su gravedad. sin embargo, los sitios extraoculares de clamidiasis no resultan afectados, por lo que puede producirse una autorreinfección del ojo. Además, si no se tratan eficazmente todas las personas infectadas, la transmisión de Chlamydia puede recomenzar en la comunidad al término del tratamiento con antibióticos.
El tratamiento recomendado actualmente para el tracoma inflamatorio es la aplicación de pómada oftálmica de tetraciclina al 1% dos veces por día durante seis semanas. Si se efectúa correctamente, tiene a corto plazo un efecto de supresión de los signos de enfermedad inflamatoria clínica por hasta seis meses, pero la observancia del tratamiento por parte de los pacientes plantea problemas, particularmente en el caso de los niños en edad preescolar, y el uso de programas masivos tiene cierto costo.
Por lo tanto, si bien la pomada oftálmica de tetraciclina sigue siendo el tratamiento recomendado en la actualidad, hay importantes limitaciones a la función que puede desempeñar en un programa de eliminación de tracoma.
Tratamiento sistémico
Para los pacientes con tracoma inflamatorio grave se ha recomendado el uso de antibióticos sistémicos. Al comienzo se utilizaron sulfonamidas, pero ahora han sido sustituidas por teraciclinas, ya sea oxitetraciclina cuatro veces por día o doxiciclina una vez por día. La eritromicina cuatro veces al día se recomienda en el caso de los niños y de las mujeres embarazadas o lactantes debido a los posibles efectos secundarios de las tetraciclinas en esos grupos de personas.
El tratamiento sistémico de una persona con tracoma inflamatorio grave da lugar casi siempre a la eliminación a corto plazo de la infección clamidial y por lo general a la reducción o resolución de la enfermedad activa. Sin embargo, en ausencia de otras medidas, los niños que viven en zonas endémicas se reinfectan casi siempre al cabo de poco tiempo.
En algunos programas de tratamiento en gran escala, en particular en Australia, se han utilizado antimicrobianos sistémicos para el tratamiento en masa. Con sulfametoxazol-trimetoprima se ha observado poca toxicidad grave y un efecto terapéutico notable al cabo de un año. La doxicilina sistémica ha provocado marcados síntomas gastrointestinales al ser utilizada para el tratamiento en masa y ha debido suspenderse.
Recientemente se ha demostrado que la azitromicina, es eficaz para tratar las enfermedades clamidiales con una dosis oral única de 1 gramo para los adultos. El medicamento se absorbe en dos a tres horas y se concentra en los tejidos, incluida la conjuntiva, donde los niveles se mantienen por hasta ocho días. El fármaco está relativamente excento de efectos adversos graves. Puede utilizarse en niños a partir de los seis meses de edad. No está registrado para su uso en el embarazo, pero los estudios en animales no ha arrojado ningún efecto adverso.
Estudios realizados recientemente (1996) en Gambia, Egipto y la Arabia Saudita han demostrado que por lo general una dosis de azitromicina oral de 20 mg/kg de peso corporal es tan eficaz como seis a siete semanas de tratamiento con tetraciclina tópica para la enfermedad inflamatoria en los niños, según mediciones efectuadas en un periodo de seis meses. La observancia del tratamiento fue buena y no se registraron efectos adversos graves.
Se han recibido informes preliminares sobre ensayos recientes con azitromicina en Egipto, Tanzania y Gambia. En tales estudios se ha comparado el tratamiento de todas las personas de aldeas apareadas ya sea con pomada oftálmica de tetraciclina tópica por seis semanas o con una dosis semanal de azitromicina oral por tres semanas consecutivas; en las mujeres en edad fecunda se utilizó eritromicina. Los resultados preliminares sobre la base de la graduación clínica indican lo siguiente:
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en dos países, las aldeas tratadas con azitromicina presentaban al cabo de un año una disminución del 35%-50% en la prevalencia de la enfermedad inflamatoria;
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la tasa de curación clínica con enfermedad inflamatoria (TF,TI) dos meses después del inicio del tratamiento era superior al 80% resultado al menos tan bueno como el obtenido con pomada oftálmica de tetraciclina, y mejor que éste en dos países;
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la azitromicina es bien tolerada por los pacientes y la observancia del tratamiento es buena;
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la azitromicina demostró tener otros efectos clínicos positivos, por ejemplo la disminución de otras infecciones comunes.
Tratamiento quirúrgico de la triquiasis
Definición
Hay triquiasis cuando (al menos una pestaña frota el globo ocular o hay pruebas de la extracción reciente de pestañas desviadas hacia el ojo). Parece razonable considerar que una o dos pestañas desviadas hacia dentro que froten el globo ocular pero no la córnea constituyen una triquiasis leve, y todos los demás casos una triquiasis grave.
Hay diversas estrategias posibles, que se resumen brevemente a continuación:
Esta operación es sencilla y barata. Los pacientes pueden sacarse solos las pestañas desviadas hacia el ojo cuando sea necesario. No se han hecho ensayos en comunidades para evaluar la eficacia de la autodepilación, pero parece probable que ésta funcione en los casos de triquiasis leve, en particular si se enseña al paciente cómo realizar la operación. Esta estrategia puede ser apropiada cuando, por alguna razón, no se dispone de tratamiento quirúrgico.
Es una estrategia relativamente sencilla de aplicar pero que requiere el equipo apropiado. Se ha comunicado una tasa de éxito de tan solo el 25% de los casos de triquiasis leve tras un seguimiento de dos años.
Al igual que para la electrólisis, se necesita el quipo apropiado, y la técnica de crioterapia debe aprenderse. Las alteraciones de la pigmentación cutánea del párpado son un problema, y la tasa de éxito no es mejor que la de la electrólisis.
Se han descrito muchos procedimientos quirúrgicos diferentes para corregir la triquiasis. En un ensayo clínico realizado en Omán se evaluaron cinco procedimientos distintos. Los resultados mostraron que la rotación tarsal daba mejores resultados que i) la desinserción del tarso, ii) el avanzado tarsal con o sin rotación o iii) la escisión de una cuña tarsal.
En vista de ello, parece ser que el mejor tratamiento para la triquiasis es la corrección quirúrgica con rotación tarsal, si bien la depilación puede ser suficiente en algunos casos. Otros procedimientos quirúrgicos, la electrólisis y la crioablación no parecen ofrecer ninguna ventaja.
- Seguimiento del tratamiento
En la República Unida de Tanzania, un estudio de más de 200 mujeres con triquiasis (west et. al. 1994) demostró que la edad mediana era de 45 años; el 25% tenía opacidad corneal y el 40% practicaba la autodepilación. Durante un periodo de dos años, menos de una de cada cinco acudió a un centro de salud en que se practicara la cirugía de la triquiasis. Las principales razones para no buscar tratamiento fueron la falta de un acompañante, el costo del viaje y la necesidad de cuidar a sus hijos. En Malawi se han documentado resultados parecidos.
Los pacientes con triquiasis son con frecuencia mujeres de entre 20 y 60 años de edad, de familias y aldeas pobres, que a menudo tienen muchos hijos y a veces consideran la aparición de la triquiasis como un hecho normal de la vida (porque sus madres o abuelas también la tenían). Por lo tanto, no resulta sorprendente que relativamente pocas de ellas hagan el esfuerzo de acudir a un centro de salud o a un hospital, incluso cuando el tratamiento quirúrgico de la triquiasis es gratuito.
En otro estudio efectuado en la República Unida de Tanzania (Bog, Yorston y Foster, 1993), en el que se practicó la rotación quirúrgica del tarso a 94 pacientes en sus aldeas mismas, la tasa de éxito notificada fue del 80% después de dos años de seguimiento. Hay informes anecdóticos de resultados análogos en otros países de África con cirugía de la triquiasis basada en la comunidad practicada por enfermeros o ayudantes oftalmológicos adiestrados.
La OMS y la Fundación Edna McConnell Clark han publicado un manual para el adiestramiento de los agentes de atención oftalmológica en la rotación tarsal practicada en las comunidades, y el International Centre for Eye Health de Londres ha preparado una cinta de video sobre la cirugía de la triquiasis.
Los enfermeros o ayudantes de oftalmología dotados de suficiente destreza pueden aprender a realizar correctamente la cirugía de la triquiasis con anestesia local. El adiestramiento dura de una a cuatro semanas y requiere que se disponga de al menos 10 pacientes para la operación de la triquiasis. La formación debe correr a cargo de un oftalmólogo o de un ayudante de oftalmología con mucha experiencia en ese tipo de cirugía.
- Cirugía de la triquiasis en la comunidad
Una vez adiestrados los cirujanos (con ayuda del manual amarillo) e identificadas las comunidades con triquiasis (con ayuda del manual azul), hay que llevar la cirugía de la triquiasis a la comunidad. El cirujano necesitará un medio de transporte, instrumentos, medicamentos y material de sutura (los detalles figuran en el manual amarillo). El costo de los instrumentos y del material fungible es inferior a US$ 1000.
Los datos presentados por el Instituto de Oftalmología Tropical de África Occidental confirman que la rotación tarsal de Trabut da buenos resultados en al menos el 80% de los casos con seguimiento a largo plazo. En África occidental se ha adiestrado a más de 500 enfermeros oftálmicos en esa técnica quirúrgica.
Se hizo hincapié en que la práctica de la cirugía de la triquiasis a nivel de la comunidad es fundamental para aumentar la observancia por parte del paciente. El manual amarillo sobre la triquiasis es un instrumento importante para adiestrar a agentes de nivel intermedio en la cirugía de la triquiasis.
En África oriental y occidental ya existen centros especializados en la formación de agentes de nivel intermedio (ayudantes y enfermeros oftálmicos); aún falta un centro de ese tipo en África central.
Bibliografía. Lucha contra el Tracoma: Perspectivas, Informe de una reunión científica mundial, Ginebra, 17-20 de junio de 1996, p. 14-18.
Para mayor información sobre tracoma, visite la página de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
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