EQUIDAD EN SALUD 1.1. Protección social a la salud El sistema de salud del país ha evolucionado desde la última mitad del siglo pasado en una organización basada en tres divisiones (Sector Privado, Seguridad Social y Secretaría de Salud), según la inserción laboral y la capacidad de pago de las familias y personas, siendo esta segmentación institucional fuente de desigualdades en los beneficios que recibe la población, derivado de las diferencias en el presupuesto, en las comodidades y capacidades de atención que disponen cada una y en el ejercicio del gasto público. Durante el año 2003, el gasto total en salud de México en 2003 representó 6.16% del PIB, por debajo del promedio de Latinoamérica que fue superior a 7%, estando compuesto por 3,31% del PIB en gasto privado y 2,85% en gasto público. Hay notables diferencias entre los estados, siendo el gasto público en Tabasco más de dos veces superior a Nuevo León, mientras que el gasto privado en Michoacán es ocho veces mayor que en Campeche. En nueve estados el gasto público en salud es mayor al privado, a diferencia de 2002 que solamente eran seis (Campeche, Yucatán, Tabasco, Coahuila, Veracruz e Hidalgo). En el último trimestre de 2002, el 45% de los hogares del país contaba con alguna forma de aseguramiento, encontrando las mayores frecuencias a los estados del norte del país y las menores a los del sur (Oaxaca y Chiapas). Pertenecía al seguro social el 42% de esa cifra, mientras que el restante 3% disponía de algún seguro privado. Para el 2002 incurrieron en gastos catastróficos por motivos de salud 3.9% de los hogares, con mayor peso proporcional en el quintil más pobre de población (4,7%) y en las familias no aseguradas (4.9%). Las diferencias en las formas de asignación y distribución de los recursos financieros de salud no son la única causa de desigualdades en la atención. Subsisten diferencias y exclusiones de naturaleza diferente a la económica, menos conocidas por estar menos documentadas y abordadas, que afectan a ciertos grupos poblacionales, al no encontrar estos a los servicios públicos suficientemente preparados para atender sus requerimientos de salud, siendo los casos de los adultos mayores, las mujeres víctimas/sobrevivientes de violencia, los adolescentes, grupos indígenas, adictos a drogas y ciertos enfermos crónicos. Hay experiencias de proyectos e iniciativas dirigidos a superar estas brechas en los niveles subnacional y local, muchas veces impulsados por organizaciones no gubernamentales, que conviene estudiar y extenderlas. En 2003 se reformó la Ley General de Salud para sustentar jurídicamente la entrada en vigor de un Sistema de Protección Social en Salud. La estrategia operativa de este Sistema es el Seguro Popular de Salud (SPS), ofreciendo a la población no asegurada el acceso voluntario a un seguro público de salud, que incluye servicios de consulta médica, hospitalización y cirugías, así como los medicamentos asociados a los mismos y un examen médico anual. El SPS comenzó su operación en el 2002, aunque el arranque oficial fue en enero del 2004. Es el principal instrumento de reforma financiera sanitaria del gobierno y durante los próximos años será la estrategia principal de desarrollo del sistema de salud mexicano. Se espera que para el final del 2005 se hayan afiliado al mismo cerca de 3 millones de familias, manteniendo la prioridad en los deciles de más bajo ingreso. Líneas de acción de la cooperación técnica: 1.1.1. Propiciar intercambio de experiencias internacionales vinculadas a la estrategia nacional de protección social en salud, al tiempo que se facilita a otros países y organizaciones internacionales sobre los instrumentos, logros y bienes públicos desarrollados por el sistema de salud mexicano. 1.1.2. Contribuir a hacer efectivas las metas operativas de mejoramiento del acceso a los servicios de salud en los espacios subnacionales, favoreciendo el enfoque intercultural, de género y la prioridad en los pobres y los excluidos del sistema de salud. 1.1.3. Promover intervenciones en espacios críticos, fortalecer capacidades locales e impulsar evaluaciones y mediciones sobre los progresos alcanzados, incluyendo el desarrollo de proyectos acerca de la percepción, participación y satisfacción social sobre las intervenciones que se realizan en protección social en salud. Principales contrapartes: La SSA y las secretarías estatales de salud son las instituciones principales para la coordinación de los esfuerzos de la cooperación de la OPS/OMS, sosteniendo también relaciones de trabajo con los institutos de seguridad social y de acuerdo con las oportunidades y necesidades, se establecen relaciones de coordinación e intercambios de puntos de vista con otras organizaciones de cooperación, instituciones financieras internacionales y Agencias del Sistema de Naciones Unidas. Las Oficinas regional y global de la OMS tienen un papel relevante en la facilitación del intercambio internacional y la difusión de las experiencias de México en otros países. 1.2. Salud de los pueblos indígenas y medicina tradicional La población indígena de México se concentra en 63 etnias autóctonas con una población de 12 millones de personas, que se distribuyen en 15 estados y en el 35.6% de los municipios del país (871 municipios). El 71.4% de estos últimos se califican con marginación muy alta (259) y marginación alta (363). El análisis de la dinámica demográfica y las condiciones de vida evidencian la desigualdad socioeconómica y marginación del desarrollo que padecen las poblaciones indígenas con respecto al resto de la población. En los indígenas la fecundidad es alta (3.2 hijos nacidos vivos por mujer indígena, mientras que en la no indígena es 1.7), la esperanza de vida es menor (69 años mientras que el promedio nacional es 74 años), la mortalidad es 30% superior, siendo más marcada en las mujeres (36%) que en los hombres (25%) y su población se caracteriza por una fuerte migración. El 36% de las viviendas indígenas no disponen de agua entubada, 16,9% no posee electricidad, el 43.7% tiene piso de tierra y 62.4% emplea cocina de leña. Entre un 25% y 35% no tiene ingresos fijo, el 56% recibe hasta dos salarios mínimos mensuales y sólo el 19.4% más de dos. La información disponible ratifica los rezagos y la vulnerabilidad en materia de salud del mundo indígena. Continúa el predominio de las enfermedades transmisibles, con elevada mortalidad infantil y materna, alta desnutrición especialmente en los estados del sur y sureste del país, persistencia de enfermedades “residuales” ausentes en otros sectores de población (p.ej. tracoma en los tzeltales de Chiapas), altas tasas de alcoholismo y elevada existencia de factores predisponentes de daños a la salud: hacinamiento, precariedad de las viviendas y déficit de infraestructura doméstica y comunitaria, para el adecuado saneamiento ambiental, escasez de alimentos, accidentes y violencia. Líneas de acción de la cooperación técnica: 1.2.1 Coadyuvar a la extensión y desarrollo de sistemas de información y redes de instituciones ligadas a la salud de los pueblos indígenas en México y Centroamérica, con enfoque intercultural. 1.2.2. Promover y apoyar el establecimiento de líneas de investigación y docencia relacionadas con la medicina tradicional, con la participación de indígenas expertos en estos temas. Principales contrapartes: Existe en la presidencia de la república una Comisión Nacional de Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CNDPI), que coordina e impulsa las respuestas del gobierno a la problemática social y de rezago, articulando los esfuerzos de las diferentes dependencias de gobiernos con los representantes indígenas y sus comunidades. En el sector salud se desarrolla el Programa de Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas; el IMSS-Oportunidades sostiene un modelo de atención integral en las zonas indígenas que toma en cuenta criterios y prácticas autóctonas; existen hospitales mixtos en varios estados de la república; y se estudia y documenta la medicina tradicional, pero se reconoce que se está lejos de una respuesta ajustada a la cultura indígena en los servicios públicos de salud. 1.3. Salud de las mujeres y derechos sexuales y reproductivos La manera en que la sociedad va construyendo el significado de lo masculino y de lo femenino y la forma en que se gestan las relaciones de económicas, sociales y de poder entre hombres y mujeres, ha generado desigualdades entre géneros que tienen expresiones en la salud, mismas que en México están siendo mejor entendidas y documentadas en los contextos nacional y locales, identificándose desigualdades que afectan a las mujeres que pueden y deben ser corregidas. El gobierno reconoce la necesidad de incrementar la información y educación sobre los derechos sexuales y reproductivos de las personas, favoreciendo de manera especial el acceso a las y los adolescentes, indígenas, población rural y residentes en áreas urbano-marginadas. Garantizar servicios de salud que estén dotados para prevenir, detectar y tratar las enfermedades de la mujer y poner en práctica medidas asociadas con la salud reproductiva señaladas en la ley. Este criterio es coincidente con la opinión de activos segmentos de la sociedad civil, agrupados en redes de ONGs, que de manera organizada desarrollan proyectos y procuran influir en las decisiones de política que se toman en este campo. La mortalidad materna registrada se ha mantenido en valores muy aproximados durante los últimos 12 años, siendo para 2003 de 6.5 por 10 000 n.v., inferior al promedio de América Latina que es de 8.7, aceptándose que existe subregistro. La brecha entre los estados es notable, mientras Nuevo León reporta una mortalidad materna de 1.3, en Guerrero se eleva a 12.2 y en Chiapas de 11.3 por 10 000 n. v. y en los municipios indígenas de estos mismos estados es aún mayor. Las principales causas de muerte son trastornos hipertensivos del embarazo (31%) y las hemorragias del embarazo y parto (26%). Entre las adolescentes es la 4ª causa de muerte, correspondiendo a este grupo el 17% de los nacimientos ocurridos en 2002. En los resultados de la mortalidad materna, además de las desigualdades étnicas y sociales, intervienen factores de acceso geográfico, cultural y económico a los servicios, deficiencias en la calidad de la atención, en el traslado de urgencias y rezagos en el tratamiento del aborto incompleto y en el reconocimiento del aborto como derecho. En los últimos años, la situación de violencia contra las mujeres y del ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos han sido mejor estudiados y se ha incrementado el debate público. Una encuesta en usuarias de servicios de salud reveló que 2 de cada 3 mujeres habían sufrido violencia alguna vez en la vida y que una de cada 5 sufre violencia de su actual pareja. Otra encuesta realizada en hogares arrojó que la violencia afecta al 48% de las mujeres que viven en pareja, siendo mayor en el medio urbano que en el rural, aunque en este último es mayor la frecuencia de las formas más extremas como es el maltrato físico y la violencia sexual. Las ONGs son activas en la movilización de la opinión pública para el impulso de iniciativas legales, mejorar los servicios y la garantía de los derechos de las mujeres, al tiempo que desde varias esferas del gobierno se impulsan programas y planes de acción en el mismo sentido, aceptándose que falta avanzar más y así se reconoce en el programa de desarrollo de los derechos humanos del país. Otras manifestaciones de desigualdad de las mujeres es la proporción de mayores de 60 años sin seguridad social, que es mayor a los hombres (28% vs. 22%), habiendo más mujeres solas que hombres sin esta protección (17% vs. 13%). En términos generales, una mujer pobre entre los 15-59 años de edad tiene 3 veces más probabilidad de morir que una que no es pobre de ese mismo grupo de edad. Hay avances en planificación familiar, evidente en la disminución de la fecundidad asociado al mayor uso de métodos anticonceptivos, pero persisten diferencias importantes entre los estados, siendo los del sur quienes presentan los porcentajes más bajos de uso de estos métodos. En relación con el cáncer cérvico-uterino, la mortalidad ha bajado en los últimos años, pero comparada con otros países de la región la tasa es aun elevada. A nivel nacional la tasa de mortalidad por cáncer cérvico-uterino del 2003, señala una diferencia de casi tres veces más en estados de mayor marginación en el País ( de 10.3 a 29 por cien mil mujeres), al tiempo que las muertes por cáncer de mama han aumentado en el país durante la última década. La respuesta de la SSA a los problemas de salud y la situación de desigualdad de las mujeres se organiza en varios programas de acción, articulados estructural y funcionalmente en el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. La acción intersectorial y el vínculo entre las dependencias del gobierno y las organizaciones civiles es bueno y, en correspondencia, la cooperación internacional trabaja con un segmento amplio de actores reforzando la respuesta nacional organizada. Para enfrentar la mortalidad materna, el Programa “Arranque Parejo en la Vida” ha realizado mejorías en la infraestructura de los servicios, capacitación al personal profesional y de la comunidad, así como acciones normativas y de supervisión. Líneas de acción de la cooperación técnica: 1.3.1. Colaborar en los esfuerzos nacionales para la reducción de la mortalidad materna apoyando el intercambio de experiencias en el plano nacional e internacional, así como la articulación entre instituciones gubernamentales, organizaciones de la sociedad civil y la cooperación internacional. En respaldo a esta línea de acción se promoverá la adaptación al país de Guías, Protocolos de atención y otros bienes públicos globales y se apoyará la reducción de los subregistros de información. 1.3.2. Promover el reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos y su incorporación en las políticas de salud desde la perspectiva de género, participando en los espacios de encuentro, diálogo e intercambio, así como apoyando la realización de estudios en este campo. 1.3.3. Participar en la evaluación del Programa Nacional de Control del Cáncer Cérvico Uterino y contribuir a la implementación de las recomendaciones. Principales contrapartes: En este campo, la labor de OPS/OMS se plantea sea sinérgica con ONGs, otras agencias y organizaciones de cooperación e instituciones nacionales diversas. Varios marcos son especialmente apropiados: La iniciativa para la “Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Materna: Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe” de 2004; el apoyo a los planes nacionales para el cumplimiento de las Metas del Milenio; el programa de Desarrollo de los Derechos Humanos del país. Asimismo, la coordinación de la cooperación en el Grupo Inter-agencial de Género de Naciones Unidas es importante. 1.4. Migración y salud México es un país de origen, tránsito y destino de migrantes, lo cual obliga a analizar y atender este suceso de manera integral. La migración interna dentro de las fronteras nacionales es un hecho importante. La migración afecta a quienes se desplazan porque facilita abusos, discriminación y malas condiciones de trabajo, vivienda y salud, que junto con al desarraigo y la inseguridad puede generar o agudizar problemas de salud mental; al tiempo que potencialmente puede contribuir a la expansión de enfermedades infecciosas. La respuesta para atender estos riesgos y problemas suele ser incompleta o desarticulada, reconociéndose que desde el sector social y de salud hay esfuerzos importantes por mejorar la respuesta, como los programa de atención a Jornaleros Agrícolas Migrantes y el que desarrolla la SSA “Vete Sano Regresa Sano”. La población migrante en el país está calculada en 15 millones, la gran mayoría tiene escolaridad mínima, trabaja a destajo en el lugar de destino y sus aspiraciones no rebasan la obtención de un salario. El 80% proceden de áreas rurales y estratos socioeconómicos bajos, habitualmente se trasladan con el grupo familiar y sus movimientos migratorios ocurren dentro de los límites del país. El 20% restante emigran hacia el extranjero, principalmente hacia los Estados Unidos, de éstos la mitad cruza la frontera sin documentación migratoria, la mayoría son hombres solos de 15 a 45 años con un destino definido y con estancias de duración variable en áreas urbanas que constituyen puntos intermedios en su recorrido. La mitad de los migrantes procede de 10 estados del país. El mercado que absorbe la fuerza de trabajo de los migrantes internos está constituido por alrededor de 52 zonas agrícolas, donde laboran de 4 a 6 meses al año, desplazándose posteriormente a otra región o regresan a su lugar de origen. Aproximadamente la mitad obtiene ingresos menores de un salario mínimo, la mayoría carece de seguridad en el empleo y en promedio trabaja 8 a 10 horas diarias durante 150 días al año. Además de la población que migra en busca de trabajo, en Chiapas hay un caso especial de movimiento poblacional, los desplazados, que actualmente se ha calculado que asciende 2,200 familias en 17 municipios de ese estado. Se estima que 200 mil migrantes indocumentados transitan cada año por México hacia otro país, principalmente Estados Unidos. En 2002 fueron devueltas 138,061 personas de esta condición, de las cuales 94.2% procedían de Guatemala, Honduras y El Salvador. Líneas de acción de la cooperación técnica: 1.4.1. Apoyar proyectos y enfoques integrales frente a la problemática de salud de los migrantes y de personas desplazadas, articulando esfuerzos de cooperación en salud entre múltiples organismos y agencias, haciéndola más específica a las necesidades de esta población. Principales contrapartes: La Dirección General de Promoción de la Salud de la SSa es una de las dependencias estratégicas. El énfasis central en la labor de cooperación está en el apoyo a los esfuerzos del gobierno en este campo, para lo cual la vinculación con las diferentes instituciones públicas de salud es esencial. En el caso de los desplazados, lo es la acción conjunta con las agencias del Sistema de Naciones Unidas, en vínculo estrecho con la SRE y el gobierno de Chiapas. 1.5. Fronteras y salud Aunque a las fronteras se les puede concebir de diversas maneras, según sus contextos particulares, son básicamente construcciones sociales y culturales, con una dinámica de gran intercambio e identidad particular, donde la salud de sus habitantes se encuentra inmersa y condicionada. Así, en las zonas fronterizas existen problemas de salud identificados como comunes por sus poblaciones, aunque sean interpretados y atendidos de formas diferentes por los países involucrados. La movilidad transfronteriza de personas y mercancías las convierte en zonas potencialmente receptoras y emisoras de riesgos para la salud, tanto para sus habitantes como para las poblaciones de tránsito y destino final de los migrantes y los productos, siendo el más obvio la diseminación de enfermedades infecciosas. Pero las implicaciones sanitarias de las fronteras van más allá de los riesgos infecciosos y las enfermedades; hay la conveniencia de una buena articulación entre los servicios de salud de los países involucrados, so pena de no alcanzar suficiente eficacia en la atención a las personas. La movilidad transfronteriza de los servicios de salud o del usuario en busca de ventajas, como son un menor costo de tratamiento o más fácil acceso a los medicamentos, representa otra cara menos visible de la transferencia internacional de riesgos para la salud. Al norte, México comparte una frontera con los Estados Unidos de 3 200 kilómetros, donde conviven 12 millones de personas, con importantes segmentos en condiciones de pobreza, serios problemas ambientales por contaminación del medio y donde se concentran numerosos migrantes de diversas nacionalidades que buscan la oportunidad de cruzar a los Estados Unidos, ocasionando diversos desafíos en salud para ambos países. Al sur, la frontera con Guatemala y Belice es de aproximadamente 500 Km., donde la pobreza y la pobreza extrema está muy extendida, hay fuerte presencia indígena y los migrantes que la transitan son mayormente latinoamericanos pobres que buscan mejorar su ingreso económico y en su inmensa mayoría tiene como destino final los Estados Unidos, subsistiendo a lo largo del país en su camino hacia la frontera norte. Se suma que el clima tropical y la pobreza predominante en el área fronteriza sur y en territorios cercanos propicia que ciertos padecimientos y enfermedades infecciosas se manifiesten con particular crudeza e incluso, que sólo persistan en esta zona del territorio nacional. En 1981 se estableció la Comisión Binacional México-Estados Unidos como foro único para el intercambio de experiencias entre ambos países, integrándose el Grupo de Salud en 1996 que avanzó con la conformación de la Comisión Binacional de Salud. En 1999 se firmó el acuerdo bilateral de colaboración para la salud fronteriza y en 2001 se inició el programa Frontera Saludable 2010, cuyas principales acciones son: garantizar el acceso a los servicios básicos y mejorar el acceso a servicios odontológicos; reducir la mortalidad por Cáncer de Mama, Cérvico-uterino y por Accidentes; mejorar la Salud Ambiental; reducir la incidencia de VIH/Sida, Tuberculosis, Hepatitis y de Enfermedades prevenibles por vacunas; y mejorar la Salud Materno-infantil. Saldos relevantes de estos esfuerzos son la puesta en marcha de proyectos sanitarios y de atención médica coordinados entre ambos países; las Semanas Binacionales de Salud, durante las cuales se realizan acciones de salud masivas; y el diseño e implementación de Tarjetas Binacionales de Salud para el registro y seguimiento de los pacientes. La OPS/OMS cuenta con una Oficina de campo el la ciudad de El Paso, estado de Texas, que colabora con la Comisión Binacional y que también trabaja con organizaciones locales e instituciones de salud para desarrollar la agenda sanitaria en la franja fronteriza. En la frontera sur los gobiernos de México, Guatemala y Belice han ejecutado diversos proyectos de salud y mantienen comunicación a nivel local y nacional para ejecutar acciones conjuntas e intercambiar información sanitaria, particularmente en la vigilancia, prevención y control de enfermedades transmisibles, siendo en los últimos años impulsados a través de los mecanismos formales de colaboración, como los Acuerdos de Tuxtla y el Plan Puebla-Panamá (PPP), aunque estos rebasan el espacio de las fronteras. Se ha reconocido que los contactos desarrollados no siempre han logrado los objetivos de colaboración y las metas previstas, debido a diferencias en las normativas y los reglamentos sanitarios de los países y también por falta de recursos para implementar las acciones de salud. Las autoridades de salud trabajan en la organización e implementación de proyectos que se extenderán por varios años para la eliminación de la transmisión de Chagas y en el control del vector de la Malaria sin usar DDT, que involucran a México y los países de Centro América, contando con el apoyo técnico y financiero de la OPS/OMS y de otras agencias de cooperación internacional. Con parecido tenor, en las fronteras entre México, Guatemala y Belice se ejecutan iniciativas de colaboración para el control de transmisión y erradicación de la rabia humana. Estos proyectos se interpretan como buenos ejemplos de los aportes que puede hacer la OPS/OMS en el trabajo sanitario en la zona de la fronteriza sur de México, movilizando recursos para sostener los esfuerzos de armonización de los sistemas de vigilancia epidemiológica y la ejecución de las acciones de prevención y control de enfermedades transmisibles, manejándose también la idea de que se alcancen a modificar los sistemas de servicios de salud para integrar sus prestaciones. Líneas de acción de la cooperación técnica: 1.5.1. Contribuir a la generación y utilización de información de salud de las zonas fronterizas, actuando la OPS/OMS conjuntamente con los gobiernos nacionales y locales, y con otras agencias de cooperación, en apoyo a la formulación de agendas de trabajo y la armonización de normas, metodologías y criterios técnicos entre los sistemas de salud de los países involucrados. 1.5.2. Apoyar en la movilización de recursos relacionados con el desarrollo de iniciativas de salud y de proyectos en las fronteras, compartiendo información estratégica sobre la situación de salud de los países vecinos, financiando el desarrollo de estudios base y contribuyendo a forjar alianzas entre actores y gobiernos. Principales contrapartes: Para el desarrollo de estas líneas de acción es relevante trabajar, además de la SSA, con otras secretarías de estado como la SRE, en su carácter de impulsora de la cooperación entre países; la SAGARPA y la SEMARNAT, dado que parte importante de los riesgos y las acciones para la salud de las personas involucran a los productos agrícolas y el ambiente, incluyendo la relación con las comisiones intergubernamentales especializadas creadas en el marco de los acuerdos comerciales. También es importante el trabajo conjunto con las Direcciones de Salud de las entidades y ciudades fronterizas, con otras agencias del Sistema de Naciones Unidas y de cooperación bilateral interesadas en financiar proyectos en las fronteras, así como los contactos con las Organizaciones Civiles locales que realizan actividades para mejorar la salud en las fronteras, para alcanzar una adecuada combinación de recursos y voluntades. La generación de proyectos de cooperación técnica entre países es una estrategia a impulsar en la frontera sur. |