1.1. Mejoría de la calidad y del desempeño gerencial

Mejorar la calidad de la atención es uno de los principales retos asumidos por el sistema de salud. En el año 2001 se puso en marcha la "Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud", que es un renovado esfuerzo, amplio y participativo, por mejorar la cultura de respeto a los usuarios de los servicios de salud. Su desarrollo ha incluido la definición y el registro de indicadores de calidad en unidades, la capacitación de trabajadores y directivos en áreas que inciden en la calidad, la elaboración y divulgación de los derechos de los pacientes y de códigos de ética de enfermeras y médicos, así como el otorgamiento de apoyos técnicos y financieros para el desarrollo de proyectos locales que apunten a mejorar la calidad de los servicios. Las experiencias e instrumentos que utiliza la Cruzada despiertan el interés de otros países, así como ella se nutre de otros  conocimientos y prácticas, por lo que las relaciones de intercambio internacional en estos temas se han ampliado en los últimos años, tanto por la vía bilateral como multilateral.

Actualmente, la intención de mejorar la calidad en los servicios de salud es un tema central en buena parte de las decisiones y acciones que se toman en las instituciones públicas de salud. Algunos indicadores sujetos a monitoreo revelan la situación de la calidad: la información recopilada durante 2003 en poco más de 4,200 unidades de primer nivel, mostró un tiempo de espera promedio para consulta médica de 26.2 minutos, con diferencias notables entre estados (de 13.5 en Veracruz a 67 en Baja California) y también entre instituciones (el más alto ocurre en el ISSSTE y el más bajo en el IMSS), calificando más del 90% de los usuarios como aceptable o muy aceptables los tiempos que esperaron para recibir atención.  En los servicios de urgencias en hospitales, el tiempo de espera promedio fue de 17.7 minutos, superior al reportado el año anterior, y también hay diferencias notables entre estados, que pueden ser del triple de minutos, y entre las instituciones públicas aunque en un margen menor.

Sobre la calidad técnica, se da seguimiento, entre otros indicadores, a la proporción de nacimientos atendidos por cesárea que fue 39.8% en 2003, considerándolo por encima de lo recomendado, con los servicios privados y el ISSSTE situados por encima del 50%, mientras el IMSS-Oportunidades es la única institución con un porcentaje de cesáreas por debajo de 20%. También se mantiene la vigilancia sobre el abasto y surtimiento de las prescripciones médicas en las unidades de primer nivel, aceptándose que se necesita mejorar la gestión local y el abastecimiento, junto con la racionalización en el uso de medicamentos.

Hay otros desarrollos que también apuntan a mejorar la calidad como son la certificación de establecimientos, alcanzando en 2003 esta condición 389 hospitales (31% del total nacional); el crecimiento de las escuelas de medicinas y enfermería en proceso de acreditación; y la labor de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), cuyo desempeño y experiencias interesan de manera creciente a otros países.

Otros indicadores que permiten analizar las capacidades de atención de salud son el número de médicos por habitante, que en 2003 fue de 1.28 por mil habitantes y el de enfermeras que estaba en 1.75, valores bastante similares a los globales de América Latina y el Caribe, existiendo diferencias notables entre estados y en la proporción urbano/rural. Las relaciones entre instituciones académicas y de prestación de servicios enfrentan el reto permanente de una mejor coordinación para el trabajo conjunto, existiendo espacios formales de encuentro e iniciativas informales de intercambio, como el Programa Colaborativo de Recursos Humanos en Salud (PROCORHUS). La migración internacional de enfermeras mexicanas comienza a verse como un problema de potencial impacto en los servicios de salud.

En el tema de la gerencia de servicios de salud, todas las instituciones públicas desarrollan programas de capacitación para sus directivos y mandos medios en los diferentes niveles administrativos del sistema, se incrementa el uso de computadoras y se introducen programas automatizados diversos con base en criterios y decisiones que no siempre están estandarizados. La OPS/OMS es colaborador en varios de estos esfuerzos y en su práctica procura crear capacidades nacionales para la eventual extensión y profundización de las experiencias, entre las cuales destacamos el uso del sistema de información gerencial WinSIG que se emplea en más de 80 hospitales y el programa de capacitación a distancia para directivos del IMSS, ejecutado a través del Campus Virtual en Salud Pública, que en su primera experiencia durante 2004 y 2005 está capacitando a más de 80 mandos medios en temas de epidemiología, evaluación de servicios de salud y gestión de  RR HH. 

Líneas de acción de la cooperación técnica:

1.1.1. Contribuir a una mejor coordinación y el intercambio entre instituciones de atención a la salud y de formación de recursos humanos, favoreciendo la formulación de agendas de trabajo comunes y facilitando la incorporación de las instituciones del país a iniciativas globales y regionales en materia de recursos humanos.

1.1.2. Facilitar el acceso a las experiencias con otros países y el intercambio en apoyo a las estrategias nacionales de calidad de la atención. La promoción y adaptación de bienes públicos internacionales a la realidad del país, compartir información sobre experiencias de vanguardia y facilitar el contacto entre países e instituciones, serán las vías privilegiadas en la colaboración.

1.1.3   Contribuir a la introducción y el perfeccionamiento de modelos que mejoren el desempeño gerencial en los servicios de salud, en apoyo a la reducción de iniquidades entre regiones y grupos de población.

Principales contrapartes:

Los actores a considerar en la ejecución de esta prioridad son las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud y las académicas encargada de la formación de pre y postgrado, teniendo la OPS/OMS un papel de reforzamiento de la interacción entre ellos en los espacios comunes de trabajo que existen o se creen. En el caso de las instituciones académicas, se privilegiará el encauzamiento de la cooperación a través de las asociaciones que las agrupan.

Luego de la creación de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en 2001, la CT de OPS/OMS a las estrategias nacionales de desarrollo en medicamentos y tecnologías en salud ha tenido un renovado impulso, orientadas esencialmente al perfeccionamiento de la regulación sanitaria y el mejor conocimiento de las experiencias de avanzada de otros países.

En el tema de medicamentos, las autoridades reguladoras y destacados profesionales del país participan activamente en la Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (PARF) que coordina la OPS/OMS, integrando cinco comisiones: Buenas prácticas de manufactura; Combate a la falsificación de medicamentos; Buenas prácticas clínicas; Clasificación de medicamentos; Bioequivalencia y control de calidad externo de laboratorios oficiales de control de medicamentos. Asimismo, se han desarrollado actividades de mejoramiento del sistema de fármacovigilancia, la automatización del registro nacional de medicamentos usando el software SIAMED y para la promoción de medicamentos genéricos.

Más recientemente, la colaboración en medicamentos ha tenido como principales líneas el fortalecimiento de las capacidades técnicas de la “Comisión de control analítico y ampliación de cobertura”, antes Laboratorio Nacional de Salud Pública, el impulso a las Buenas Prácticas de Laboratorio basadas en las recomendadas emitidas por la OMS y el mejoramiento del Registro Nacional de Vacunas.

En el ámbito de las tecnologías es salud, los temas de gestión tecnológica y evaluación de tecnologías en salud (ETS) han vinculado a las instituciones nacionales con la OPS/OMS en los últimos años. A partir de 2003, con la creación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), se han desarrollo aun más la colaboración incorporando otras áreas como son: el intercambio de guías y especificaciones tecnológicas, estudios de costo-beneficios, desarrollo de redes de información, la certificación y acreditación de establecimientos de salud. El CENETEC ha devenido en un centro de referencia para la cooperación en tecnologías en salud y sus especialistas son movilizados en tareas de esta naturaleza a otros países y para formar parte de grupos técnicos internacionales.

Existe una importante relación entre el CENETEC y la COFEPRIS. La primera está a cargo de dar asesoría para la adquisición de tecnologías de manera racional y costo efectiva, mientras que la segunda como competencias determinar el control sanitario de los procesos de uso, mantenimiento, importación, exportación, comercialización y disposición final de las tecnologías médicas.

Líneas de acción de la cooperación técnica:

1.2.1. Articular iniciativas internacionales y de otros países con el desarrollo nacional para el uso racional de la tecnología y los medicamentos.

1.2.2.  Contribuir a acercar a México con otros países de igual o mayor nivel de desarrollo en modelos de análisis de riesgos sanitarios y su manejo, así como en sistemas de información tecnológica y de medicamentos.

Principales contrapartes:

Las instituciones de salud privilegiadas para la CT de OPS/OMS serán de las instancias nacionales de regulación, particularmente la COFEPRIS y el CENETEC,  estableciéndose también vínculos con las asociaciones civiles de profesionales, la industria productora de medicamentos y tecnologías, universidades y laboratorios de control, principalmente.

El país dispone de sistemas de información de salud desarrollados, que producen información actualizada y confiable, alimentados nacionalmente por los sistemas de información de salud de cada institución prestadora de servicios. La SSA tiene el rol rector de la actividad, lo que le permite convocar al grupo interinstitucional de información en salud, con 20 años de existencia, donde se alcanzan consensos para homogenizar indicadores o decidir la inclusión de variables de interés para ciertos análisis. De esta manera se alcanza  a concertar sistemas compatibles, que generan información y conocimiento de la situación de salud: población y cobertura, recursos, servicios prestados y daños a la salud. La generación de datos confiables y armonizados internacionalmente recibe el respaldo permanente de la OPS/OMS, al tiempo que se promueve el análisis de la información y su utilización en la toma de decisiones en los niveles directivos nacional y subnacionales.
 
La SSA elabora y publica anualmente un documento que denomina “Información para la rendición de cuentas”, donde presenta la evolución de los principales indicadores de salud y de gasto sectorial, analiza el desempeño de los principales programas de salud a nivel federal y entre los estados, e incorpora novedosos criterios de estudio y razonamiento.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, componente del sistema de información en salud, tiene un nivel de desarrollo alto y permite a la autoridad sanitaria sistematizar con rapidez la evolución de los principales problemas de salud y eventos bajo vigilancia, sirviendo como base para la toma de decisiones oportunas en salud. Las áreas que requieren mejorar su desarrollo son la vigilancia de riesgos de enfermedades crónicas degenerativas, ambientales, ocupacionales y las infecciones nosocomiales. El avance que tiene la SSA en este tema con respecto a otros países, hace que se le considere como actor de la cooperación técnica y hay pleno respaldo de sus autoridades a colaborar con otras naciones en el desarrollo de estándares y en la transmisión de experiencias e instrumentos.

Los sistemas de información continuos se complementan de manera importante con varias encuestas específicas realizadas en población cada varios años, algunas de ellas en el marco de iniciativas globales de la OMS y OPS. El Instituto Nacional de Salud Pública tiene un centro específico para esta labor.

Líneas de acción de la cooperación técnica:

Principales contrapartes:

El papel rector de la SSA en este campo lo hace sujeto privilegiado de la cooperación de OPS/OMS, tomando también contacto con otras instituciones generadoras de información como son la CONAPO y el INEGI, así como los distintos institutos nacionales de salud que tienen a su cargo la realización de encuestas.

 La mayoría de los países de América Latina han tenido en las dos últimas décadas importantes transformaciones económicas, caracterizadas por una mayor apertura comercial dentro del modelo de mercado y el impulso de los procesos de globalización. Se ha interpretado que este modelo ha aumentado la vulnerabilidad social, al pugnar por la liberación del acceso a la explotación de los recursos naturales y propiciar la creación de mercados de producción y comercialización asimétricos en favor de los países desarrollados, teniendo como algunas de sus consecuencias la disminución del ingreso medio de los trabajadores y el aumento de las relaciones precarias de trabajo, con impacto negativo en los niveles de vida de las familias y profundizando las iniquidades sociales.

Otra cara de la globalización, posiblemente la más notable, es el crecimiento tremendo del tráfico de mercancías y personas, siendo de interés para el sector de la salud por la eventual transferencia internacional de enfermedades, vectores y de hábitos de vida y consumo de servicios por las personas, que entrañan potenciales riesgos para la población y cambios en los perfiles sanitarios. La reacción primaria desde el sector salud a este desafío ha sido el fortalecimiento de los sistemas de regulación sanitaria y de control en las fronteras.

Pero la transferencia de riesgos no es la única consecuencia sanitaria de la globalización, es también generadora de una mayor acción colectiva en pro de la salud, dado el incremento de las comunicaciones por todas las vías que permite un mayor intercambio de información y conocimientos, permitiendo que se compartan las experiencias más fructíferamente al ser más rápidos los contactos internacionales y al interior de los países. Intrínsecamente ligado a la globalización está también la generación de Bienes Públicos Globales y una mayor apropiación de los mismos.

Los procesos de globalización han acentuado la conveniencia y posibilidades de nuevos desarrollos en el sector salud, como son: el comercio transfronterizo de servicios de salud; la armonización de la reglamentación sanitaria; y la importancia de hacer converger los criterios de formación de los profesionales de la salud y consecuentemente, de los registros y las pautas para la certificación de competencias. Encarar estos temas emergentes en el marco de los procesos de globalización, requiere de la OMS y sus Oficinas Regionales la ejecución de tareas de cooperación concertadas en los ámbitos mundial, entre países y a nivel nacional.
En el plano internacional, la condición de México como miembro de la OMC, integrante del Tratado de Libre Comercio (TLC) de América del Norte y que además mantiene acuerdos de libre comercio con más de 30 países de Europa, Asia y América Latina, implica una necesaria interdependencia con otros países y obvias repercusiones en la regulación sanitaria, la vigilancia epidemiológica, el comercio de equipos médicos, medicamentos y biológicos, y en la acción concertada internacionalmente para enfrentar la posibilidad de transferencia internacional de riesgos para la salud. Están también los compromisos asumidos por el país, entre los que destaca el cumplimiento de los Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio, por la clara vinculación que tejen entre la salud y el desarrollo y su trascendencia previsible en el quehacer de salud de los próximos años.

Líneas de acción de la cooperación técnica:

1.4.1. Generar y difundir conocimientos sobre las implicaciones de la globalización para el sector salud, promoviendo la realización de estudios específicos y compartiendo con las autoridades información estratégica sobre iniciativas internacionales de proyectos y estudios en este campo. La participación de especialistas mexicanos en grupos de trabajos internacionales, investigaciones multicéntricas y otras formas de intercambio científico es la vía para operar esta intención.

1.4.2.  Contribuir al desarrollo y armonización de la regulación sanitaria nacional con la internacional, fungiendo como mediador y catalizador para alcanzar acuerdos entre países y la movilización de expertos que asesoren desarrollos nacionales.

Principales contrapartes:

La SSA es la institución principal para la cooperación en el fortalecimiento de la regulación sanitaria, mientras que los centros académicos y de investigación científica del país lo son para la producción de conocimientos y la realización de estudios en este campo. Toca a las Oficinas Regional y Mundial de la OMS ciertas tareas de cooperación que su posición les facilita, como son: (a) crear bases de datos acerca del comercio de bienes y servicios de salud; (b) facilitar la colaboración entre los sectores de la salud y el comercio para la formulación de normas comerciales desde una perspectiva sanitaria; (c) así como el establecimiento de precios de medicamentos y otros bienes que consideren la prioridad de la salud por sobre otras consideraciones.

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