Introducción

DENGUE

1. Descripción – Enfermedad vírica febril y aguda que se caracteriza por comienzo repentino, fiebre que dura entre dos y siete días (a veces bifásica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroorbitario, anorexia, náusea, vómito y erupción cutánea. En algunos casos aparece eritema generalizado en la fase temprana. En la fase de defervescencia, puede presentarse una erupción maculopapulosa generalizada. En las personas de piel oscura, la erupción a menudo no es visible. En cualquier momento durante la fase febril pueden aparecer fenómenos hemorrágicos leves, como petequias, epistaxis o gingivorragia. Cuando hay otras enfermedades subyacentes, los adultos pueden presentar fenómenos hemorrágicos graves, como hemorragia del tubo digestivo en casos de úlcera péptica o menorragia. Estos últimos deben diferenciarse de las infecciones por virus del dengue y del dengue hemorrágico con aumento de la permeabilidad vascular, manifestaciones hemorrágicas y afección de órganos específicos. El restablecimiento puede acompañarse de fatiga y depresión prolongadas. Son frecuentes la linfadenopatía y la leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia (menos de 100 x 103 / mm3 ; unidades del Sistema Internacional: 100 x 109 / 1) e incremento de las transaminasas (aminotransferasas).

Las epidemias tienen un carácter “explosivo”, pero causan pocas defunciones.

El diagnóstico diferencial incluye la fiebre de Chikungunya y otras enfermedades de importancia epidemiológica agrupadas bajo el rubro de fiebres víricas transmitidas por artrópodos, además de influenza, sarampión, rubéola, paludismo, leptospirosis, tifoidea, tifus de las malezas y enfermedades febriles sistémicas, en particular las eruptivas.

El dengue se confirma en el laboratorio, ya sea mediante detección de los virus en suero o sangre durante la fase aguda, en los cinco días siguientes al inicio, o de los anticuerpos específicos durante la fase de convalecencia, en el suero obtenido seis días o más después del inicio de la enfermedad. El virus se aísla de la sangre por inoculación en mosquitos, o por técnicas de cultivo en linajes de células de mosquitos, y después se reconoce mediante inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales específicos para el serotipo. Estos procedimientos brindan un diagnóstico definitivo, pero su uso en los países donde el dengue es endémico está limitado por consideraciones prácticas. El procedimiento serológico más empleado para el diagnóstico es ELISA con captura de IgM, y resulta particularmente adecuado para análisis en grandes volúmenes. La presencia del anticuerpo de IgM, que denota infección actual o reciente, suele detectarse entre el sexto y séptimo días después de comenzar la enfermedad. Un resultado positivo en un solo suero indica la presunción de infección reciente; el diagnóstico definitivo requiere títulos elevados de anticuerpos en pares de sueros. Los protocolos de amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para la retrotranscriptasa con un cebador a base de oligonucleótidos del virus del dengue pueden detectar el ARN de este en suero de los pacientes y tejidos de los casos mortales. La RCP con cebadores específicos puede distinguir entre los diversos serotipos de virus del dengue; la RCP con secuenciación de nucleótidos y análisis de enzimas restrictivas puede caracterizar las cepas y genotipos del dengue. Ya que estas pruebas son costosas, exigen una técnica meticulosa y son muy susceptibles a los resultados positivos falsos por contaminación, todavía no resultan aplicables para un uso amplio de todas las circunstancias.

2. Agente infeccioso – Los virus del dengue son flavivirus, con los serotipos 1, 2, 3, y 4 (dengue-1,-2,-3 y -4); los mismos virus causan el dengue hemorrágico (véase más adelante).

3. Distribución – En la actualidad, la infección por los virus del dengue de muchos tipos es endémica en la mayor parte de los países tropicales. En Asia, hay ciclos epidémicos establecidos de dengue y dengue hemorrágico, con duración de dos a cinco años, en el sur de Camboya, China, Filipinas, Indonesia, Malasia, Myanmar, la República Democrática Popular Lao, Tailandia y Vietnam, con una creciente actividad epidémica y diseminación geográfica en Bangladesh, India, las Maldivas, Paquistán y Sri Lanka, y una menor endemicidad en Nueva Guinea, Singapur y Taiwán (China). Desde 1981 se han reintroducido periódicamente virus del dengue de varios tipos en el Pacífico y en el norte de Queensland (Australia).

Los virus del dengue de los cuatro serotipos son endémicos actualmente en África. En grandes áreas de África occidental, los virus probablemente se transmiten en forma epizoótica en monos; el dengue urbano que afecta a los seres humanos también es común en esa zona. En años recientes se han observado brotes epidémicos de dengue en la costa oriental de África, desde Etiopía hasta Mozambique, y en islas del océano Índico, como las Comoras y las Seychelles; también se ha notificado un pequeño número de casos de dengue y cuadros similares al dengue hemorrágico en la península arábiga.

Desde 1977 se ha observado la introducción sucesiva y la circulación de los cuatro serotipos de virus en zonas tropicales y subtropicales del continente americano. El dengue entró en Texas en 1980, 1986, 1995 y 1977. Desde finales de los años noventa, dos o más virus del dengue son endémicos o causan epidemias periódicas en casi todo el Caribe y América Latina, incluidos Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, la Guayana Francesa, Guyana, México, Paraguay, Perú, Surinam, Venezuela y América Central. Pueden surgir epidemias en cualquier sitio donde existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zonas urbanas como rurales.

4. Reservorio – Los virus son perpetuados en un ciclo que abarca al ser humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima tropical. Un ciclo mono – mosquito pudiera servir como reservorio en las selvas de Asia sudoriental y África occidental.

5. Mono de transmisión – Picadura de mosquitos infectantes, principalmente Aedes aegypti. Esta es una especie que pica de día, con mayor actividad hematófaga dos horas después del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. Se han atribuido brotes epidémicos a Ae. albopictus, una especie urbana abundante en Asia, que ya se ha diseminado a América Latina y Estados Unidos, el Caribe y el Pacífico, partes de Europa meridional y África. Ae. albopictus es menos antropófilo que Ae. aegypti y por ello constituye un vector menos eficaz de las epidemias. En Polinesia, uno de los complejos de Ae. scutellaris spp. sirve como vector. En la transmisión enzoótica mono – mosquito en Malasia interviene el complejo Ae. niveus, y en África occidental, el complejo Ae. furcifer – taylori.

6. Periodo de incubación – De 3 a 14 días, por lo común de cuatro a siete días.

7. Periodo de transmisibilidad – No hay transmisión de persona a persona. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde poco antes del periodo febril hasta el final del mismo, por lo común de tres a cinco días. El mosquito se vuelve infectante entre 8 y 12 días después de alimentarse con sangre virémica y lo sigue siendo el resto de su vida.

8. Susceptibilidad – La susceptibilidad parece ser universal en los seres humanos, pero los niños suelen padecer una enfermedad más benigna que los adultos. El restablecimiento de la infección por un determinado serotipo brinda inmunidad homóloga de larga duración; en cambio, solo protege a corto plazo contra otros serotipos y a veces puede hacer que la enfermedad sea más grave en infecciones subsecuentes (véase Dengue hemorrágico).

9. Métodos de control

A. Medidas preventivas:

1) Educar a la población y alentar las medidas para eliminar, destruir o controlar los hábitats de  las larvas de los mosquitos vectores, que en el caso de Ae. aegypti suelen ser recipientes artificiales de agua cerca o en el interior de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos, floreros y recipientes para alimentos o agua desechados.
2) Hacer estudios en las comunidades para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, reconocer los hábitats con mayor producción de larvas, impulsar y poner en marcha programas para su eliminación, control o tratamiento con larvicidas apropiados.
3) Protección personal contra las picaduras de mosquitos de actividad diurna, mediante el empleo de repelentes, mosquiteros y ropas protectoras.

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1) Notificación a la autoridad local de salud: notificación obligatoria de las epidemias; notificación de los casos individuales, clase 4 (véase Notificación).
2) Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre, colocando mallas de mosquitero en la habitación del enfermo o un mosquitero sobre la cama, de preferencia impregnado con insecticida, o bien rociando las habitaciones con un insecticida que sea activo contra las formas adultas o tenga acción residual.
3) Desinfección concurrente: no corresponde.
4) Cuarentena: no corresponde.
5) Inmunización de los contactos: no corresponde. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, inmunizar a la población contra esta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: investigar el sitio de residencia del paciente durante las dos semanas previas al comienzo de la enfermedad y buscar casos que no se hayan notificado o diagnosticado.
7) Tratamiento específico: medidas de sostén, entre ellas la rehidratación oral. El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado porque puede favorecer las hemorragias.

C. Medidas en caso de epidemia:
1) Buscar y destruir los mosquitos Aedes en las viviendas y eliminar o aplicar larvicida en todos los posibles hábitats de larvas de Ae. aegypti.
2) Las personas que estén expuestas a la picadura de los vectores deberán utilizar repelentes de mosquitos.

D. Repercusiones en caso de desastre: las epidemias pueden ser extensas y afectar a un elevado porcentaje de la población.

E. Medidas internacionales: hacer cumplir los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagación de Ae. aegypti por barcos, aviones o transportes terrestres. Mejorar la vigilancia internacional y el intercambio de datos entre países. Centros colaboradores de la OMS.

DENGUE  HEMORRÁGICO/SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE (DH/SCD)

1. Descripción – Enfermedad vírica grave transmitida por mosquitos, endémica en la mayor parte de la zona del sur y el sudeste de Asia, las islas del Pacífico y América Latina, que se caracteriza por permeabilidad vascular aumentada, hipovolemia y anormalidades en los mecanismos de coagulación sanguínea. Se diagnostica principalmente en los niños, pero también se presenta en adultos. La definición de caso propuesta por la OMS para el dengue hemorrágico (DH) es: 1) fiebre o antecedente de fiebre reciente, de dos a siete días de duración; 2) trombocitopenia; recuento de plaquetas igual o menor que 100 x 103/mm3 (unidades del Sistema Internacional: 100 x 109/1 o menos); 3) al menos una de las siguientes manifestaciones hemorrágicas: prueba del torniquete positiva; presencia de petequias, equimosis, púrpura, hematemesis o melena; otros signos hemorrágicos francos, y 4) al menos una de las siguiente manifestaciones de fuga de plasma: aumento de 20% o más del hematocrito o descenso de 20% o más del mismo después de la reposición de líquidos; derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. El síndrome de choque por dengue (SCD) incluye todos los criterios anteriores más los signos de choque: 1) pulso débil y acelerado; 2) disminución de la presión del pulso (menos de 20 mm Hg); 3) hipotensión para la edad, y 4) piel fría, húmeda y pegajosa e inquietud generalizada. La administración rápida de soluciones por vía oral o intravenosa puede frenar la elevación del hematocrito, lo cual requiere otras observaciones para corroborar que no haya una mayor fuga de plasma.

 La enfermedad comienza de modo repentino con fiebre, y en los niños, con síntomas leves de las vías respiratorias superiores, a menudo con anorexia, enrojecimiento facial y trastornos digestivos leves. En forma simultánea con la fase de defervescencia y la reducción en la cifra de plaquetas, el estado del enfermo se deteriora de pronto en los casos graves, con gran debilidad, palidez de la cara y a menudo diaforesis, dolor abdominal intenso y cianosis peribucal. Puede haber hepatomegalia, en ocasiones dolorosa a la palpación, inmediatamente antes de caer en choque. Los signos de alarma incluyen dolor abdominal continuo e intenso con vómito persistente.

A menudo se presentan fenómenos hemorrágicos (véase arriba).

La hemorragia del tubo digestivo es un signo de mal pronóstico que suele aparecer después de un periodo prolongado de choque. En los casos graves, se observa acumulación de líquido en las cavidades serosas, disminución de la albúmina sérica, elevación de las transaminasas (aminotransferasas), tiempo de protrombina prolongado y concentraciones bajas de la fracción C3 del complemento. Se han presentado casos de dengue hemorrágico con daño hepático grave (con encefalopatía o sin ella) durante grandes epidemias de infección por el virus del dengue – 3 en Indonesia y Tailandia. La tasa de letalidad en casos de choque tratado inadecuadamente llega hasta 40% o 50%; con un tratamiento adecuado de reposición de líquidos las tasas deben ser de 1% a 2%.

Las pruebas serológicas muestran una elevación del título de anticuerpos contra el virus del dengue. El anticuerpo de IgM, que indica una infección actual o reciente por flavivirus, por lo regular es detectable entre el sexto y séptimo día de haber comenzado la enfermedad. Los virus pueden aislarse de la sangre durante la fase febril aguda de la enfermedad, por inoculación en mosquitos o en cultivos celulares. La inoculación en mosquitos mejora las posibilidades de aislar los virus a partir de los órganos en la necropsia. Por medio de reacción en cadena de la polimerasa se pueden detectar secuencias de ácidos nucleicos específicas de los virus.

La infección por virus de dengue, con manifestaciones hemorrágicas o sin ellas, se expone en párrafos anteriores. La fiebre amarilla y otras fiebres hemorrágicas afines se exponen por separado.

2. Agente infeccioso – Véase Dengue. Los cuatro serotipos del dengue pueden causar dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue; su orden descendente de frecuencia es: tipos 2, 3, 4 y 1.

3. Distribución – Se han presentado epidemias  recientes de dengue hemorrágico en Asia (Camboya, China, Filipinas, India, Indonesia, Malasia, Maldivas, Myanmar, Nueva Caledonia, Paquistán, República Democrática Popular Lao, Singapur, Sri Lanka, Tahití, Tailandia y Vietnam) y en América (Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador, el Salvador, Guatemala, Guayana Francesa, Honduras, Nicaragua, Puerto Rico, Surinam y Venezuela). En 1988, durante una pandemia sin precedentes, 56 países notificaron 1.2 millones de casos de dengue y dengue hemorrágico. En las zonas tropicales de Asia, el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue se presenta casi exclusivamente en niños menores de 15 años de edad de la población local. En los brotes epidémicos en América, la enfermedad se presenta en todos los grupos de edad, aunque dos tercios de las defunciones son de niños. Malasia, Filipinas y Tailandia han notificado un aumento en el número de casos de dengue hemorrágico en adultos. La enfermedad alcanza su máximo durante la estación de lluvias y en zonas con alta prevalencia de Aedes aegypti.

4., 5., 6. y 7. Reservorio, Modo de transmisión, Periodo de incubación y Periodo de transmisibilidad – Véase Dengue.
8. Susceptibilidad – El factor de riesgo mejor descrito es la circulación de anticuerpos heterólogos contra el dengue, adquiridos en forma pasiva por los lactantes o activa de una infección anterior. Dichos anticuerpos pueden favorecer la infección de los fagocitos mononucleares mediante la formación de complejos inmunitarios infecciosos. Otros factores de riesgo importantes son el origen geográfico de la cepa de virus, la edad y sexo del paciente y la susceptibilidad genética de los seres humanos.
En el brote de 1981 en Cuba, causado por una cepa del virus del dengue – 2 de Asia sudoriental, se observó que el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue fueron cinco veces más frecuentes en los pacientes de raza blanca que en los de raza negra. En Myanmar, las personas de origen birmano e indio mostraron igual susceptibilidad al dengue hemorrágico.
9. Métodos de control –
A. Medidas preventivas: véase Dengue.
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
1), 2), 3), 4), 5) y 6) Notificación a la autoridad local de salud, Aislamiento, Desinfección concurrente, Cuarentena, Inmunización de los contactos e Investigación de los contactos y de la fuente de infección: véase Dengue.
7) Tratamiento específico: el choque hipovolémico que resulta de la fuga de plasma suele mejorar con la administración de oxígeno y la reposición rápida con una solución de líquidos y electrólitos (solución lactada de Ringer o solución salina fisiológica a razón de 10 ml a 20 ml por kg de peso por hora). En casos más graves de choque deben usarse plasma, expansores plasmáticos o ambos. El ritmo de administración de líquidos debe determinarse de acuerdo con las pérdidas calculadas, por lo regular con base en microhematócrito, excreción urinaria y cuadro clínico. La elevación continua del hematocrito, a pesar de la administración intravenosa intensiva de líquidos, denota la necesidad de usar plasma u otras soluciones coloidales. Debe tenerse gran cuidado de vigilar al paciente para evitar la sobrehidratación. Las transfusiones de sangre están indicadas en caso de hemorragias copiosas, inestabilidad de los signos vitales o cuando hay un descenso real del hematocrito. El uso de heparina para tratar hemorragias de importancia clínica cuando hay coagulación intravascular diseminada bien corroborada conlleva gran riesgo y no se ha demostrado que reporte beneficios. Para tratar las hemorragias graves se puede utilizar plasma fresco, fibrinógeno y concentrado de plaquetas. El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado porque puede favorecer las hemorragias.

C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de desastre y Medidas internacionales: véase Dengue.